电子病历系统功能说明书
一、住院电子病历系统
（一）医生工作站
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病人选择
- 医生通过患者姓名、住院号等信息快速查询和选择病人。
- 支持多种筛选条件，提升病人检索效率。
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文书类型的名称本地化
- 系统根据不同地区的语言和习惯自动调整文书类型的名称，以便医生更容易理解和使用。
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患者既往病历调阅
- 医生可以调阅患者的既往病历，包括住院记录、检验结果等，全面了解患者的病史。
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住院病历内容
- 包含基本信息、主诉、现病史、查体、辅助检查、诊断及治疗计划等模块，医生可以逐项填写。
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模板管理
- 系统提供多种病历模板，医生可以自定义常用模板，提升书写效率。
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上级医生病历审核
- 上级医生可对下级医生的病历进行审核，确保医疗质量和病历书写规范。
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病历内容同步
- 各科室或医生之间可实时同步病历信息，保障信息的及时性与准确性。
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病历打印/输出
- 支持将病历内容导出为PDF等格式，方便打印和存档。
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医嘱信息查阅和引用
- 医生可以快速查阅和引用病历中的医嘱信息，提高书写效率。
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检验检查病理报告查阅和引用
- 医生可以方便查阅和引用患者的检验、检查及病理报告。
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病历书写常用工具/知识库
- 提供快速插入常用短语、术语及知识库，辅助医生快速书写病历。
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护理资料查阅
- 医生能够查看与患者相关的护理记录，全面了解患者的护理情况。
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提醒
- 系统提供重要事项的提醒功能，例如药物过敏、复诊提示等。
（二）护理电子病历系统
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床位列表
- 显示当前住院病人的床位分布，方便护理人员管理。
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入院护理评估单
- 护理人员填写入院时的护理评估，记录患者的基本状态和需求。
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体温单
- 记录患者的体温变化，护理人员可及时掌握患者的健康状况。
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一般护理记录单
- 记录患者的日常护理情况，包括饮食、活动、排泄等。
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其他护理记录单
- 支持记录特殊护理情况的表单，如术后护理、感染控制等。
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各类动态观察表
- 提供动态观察记录，如生命体征监测表，便于护理人员实时记录和分析。
二、门诊电子病历系统
（一）门诊医生工作站
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系统登录
- 医生通过账户密码登录系统，确保信息安全。
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病人选择基本信息自动同步
- 门诊医生选择病人后，系统自动同步患者的基本信息，减少重复输入。
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病历书写
- 医生可按结构化病历进行书写，包含主诉、现病史、既往史、体检、诊断等。
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病历查阅
- 医生能够方便地查阅既往门诊记录，了解患者的病历历史。
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病历打印
- 支持将门诊病历打印输出，方便患者带走。
三、质量管理
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事前提醒
- 系统提前提醒医生进行病历书写、检查等操作，减少遗漏。
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事中监督
- 实时监控病历书写情况，确保符合规范。
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病历修改控制、修改痕迹查看
- 对病历的修改进行控制，并保留修改痕迹，确保信息的可追溯性。
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病历查阅管理
- 管理不同人员的病历查阅权限，确保病历信息安全。
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病历封存
- 提供病历封存功能，便于长期保存和管理。
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个人、科室及医院三级权限质控管理
- 设置三级权限管理，保证不同层级的人员拥有相应的访问权限。
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医生申请开放病历管理
- 医生可申请访问特定病历，经过审核后可查看。
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质控规则管理
- 管理和设置病历书写的质控规则，确保规范执行。
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时效性控制
- 对病历书写的时效性进行管理，确保及时更新。
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完整性控制
- 确保病历内容的完整性，避免缺失关键数据。
以上是电子病历系统的功能说明书，通过这些功能，可以有效提高医疗服务的效率和质量，确保患者信息的安全与医疗过程的合规
