​​保险理赔智能工作平台

保险理赔智能工作平台技术说明书​​

​​版本号​​：V3.2
​​定位​​：人伤案件全流程移动化作业中枢

​​一、核心价值​​

通过 ​​移动端查勘→医疗跟踪→智能核损→电子支付​​ 闭环管理，实现人伤案件处理时效缩短至48小时，欺诈风险识别准确率提升90%。

​​二、系统功能架构​​

graph TB
    A[现场查勘端] --> B(医疗跟踪平台)
    B --> C{智能审核中枢}
    C --> D[移动支付系统]
    C --> E[数据风控中心]

​​三、核心模块详解​​

​​1. 移动查勘系统（核心创新）​​

• ​​全场景数据采集​​

  journey
      title 现场查勘工作流
      接收任务： 5： 地图定位
      现场取证： 8： 草图绘制+影像采集
      信息录入： 7： 伤情/车辆/物损结构化录入
      智能初核： 4： 欺诈风险实时预判

• ​​关键技术突破​​

  功能	技术创新	业务价值
  损伤部位标记	人体3D模型点选（关联受伤部位配置）	误录率↓80%
  车物定损	图像识别自动匹配配件库	定损时效↑60%
  电子签名	国密算法加密存证	法律效力100%

​​2. 医疗跟踪管理​​

• ​​伤情全周期监控​​

  stateDiagram-v2
      [*] --> 门诊阶段： 录入诊断信息
      门诊阶段 --> 住院阶段： 抓取HIS数据
      住院阶段 --> 伤残评定： 对接司法鉴定系统
      伤残评定 --> 结案准备： 生成赔偿方案

• ​​智能核损引擎​​

  • 医疗费用合理性分析（关联医疗服务费搜索模块）

    if 药品单价 > 省级医保目录价 * 1.2:
        触发红牌预警
    elif 检查项目频次 > 临床路径标准:
        触发黄牌提示

​​3. 反欺诈风控体系​​

• ​​多维欺诈特征识别​​

  graph LR
    A[人伤特征] --> B(同一伤者多次出险)
    C[行为特征] --> D(异地就医不合规)
    E[费用特征] --> F(药品费占比异常)
    B --> G[欺诈评分模型]
    D --> G
    F --> G

  • 输出《案件疑点报告》（关联疑点说明模块）

​​4. 电子支付中心​​

• ​​全渠道支付安全​​

  验证机制	适用场景	安全等级
  三要素验证	单笔<5万元	★★★☆
  人脸+短信双因子	5-20万元	★★★★
  银行柜面验证	>20万元	★★★★★

• ​​财务全流程穿透​​

  flowchart LR
      赔案号 --> 支付指令
      支付指令 --> 银行通道
      银行通道 --> 回写状态
      回写状态 --> 生成电子回单

​​四、智能辅助系统​​

​​1. 医疗知识图谱​​

graph TD
    损伤类型 --> 合理诊疗路径
    合理诊疗路径 --> 预期康复周期
    预期康复周期 --> 参考赔偿标准

​​2. 智能问诊引导​​

journey
    title 伤者跟踪话术库
    首次联系： 问疼痛部位 → 问治疗机构
    治疗中期： 问用药反应 → 问并发症
    康复阶段： 问劳动能力 → 问后续治疗

​​3. 自动化单证处理​​

• ​​OCR识别矩阵​​

  单据类型	识别字段	准确率
  门诊发票	医院/金额/项目	99.2%
  伤残鉴定	机构/等级/编码	97.8%
  死亡证明	机构/时间/原因	99.5%

​​五、移动工作平台​​

​​1. 角色工作台配置​​

​​2. 实时通信机制​​

sequenceDiagram
    现场查勘员->>系统：上传伤情影像
    系统->>医疗跟踪师： 推送伤情警报
    医疗跟踪师->>医院： 发起三方视频会诊
    医院-->>系统： 反馈治疗方案

​​六、系统集成架构​​

​​1. 外部对接体系​​

graph LR
    系统 --> A(公安交管系统)
    系统 --> B(医院HIS系统)
    系统 --> C(司法鉴定平台)
    系统 --> D(银行支付通道)

​​2. 性能指标​​

• 并发处理能力：500+案件/分钟
• 影像传输速度：平均2.8MB/s（4G网络）
• 端到端加密：SM4国密算法

​​七、典型应用场景​​

​​重大人伤案件处理实录​​

gantt
    title 48小时快速理赔时间轴
    dateFormat  HH:mm
    section 现场响应
    接收报案 ： 00:00, 15min
    现场查勘 ： 00:15, 45min
    section 医疗跟踪
    院方协调 ： 01:00, 4hours
    伤情评估 ： 05:00, 2hours
    section 核损支付
    智能核价 ： 07:00, 30min
    银行支付 ： 07:30, 30min

通过该平台，某保司实现：重案现场到达时效<30分钟、人伤案件结案率月均提升120%、欺诈拒赔金额同比增长2300万元。

​​科技重塑理赔，数据传递温度​​
——构建更透明、高效、可信的保险服务新生态